'Forse fouten door meerdere instanties', is uitkomst onderzoek naar dood psychotische Robert

WAGENINGEN - Als de psychotische Robert Dönnges eerder was opgenomen door crisisdienst Pro Persona, had hij misschien nog geleefd. Dat is de conclusie van één van de onderzoeken naar de dood van de 27-jarige psychotische jongeman uit Wageningen.

De verwarde Robert overleed op 19 februari in de zorginstelling RIBW in Wageningen. Op de avond van zijn overlijden was hij psychotisch. Hij zou twee begeleiders hebben verwond. Vermoedelijk na een worsteling kwam hij zelf om het leven.

Politie en OM doen nog onderzoek naar zijn dood en naar het handelen van de agenten die ter plaatse waren.

Ook de zorginstelling, de crisisdienst én gemeente Wageningen lieten een onderzoek doen, naar de aanloop naar het incident. Dat onderzoek kwam vandaag, tien maanden na Roberts dood, met een aantal schokkende conclusies.

Niemand greep in

Het ging al langer bergafwaarts met Robert. Dat zagen zijn ouders al weken vóór zijn dood. Ook zijn begeleiders bij de RIBW zagen dat, net als de crisisdienst Pro Persona.

Robert had geen dagbesteding meer, hij werd steeds verwarder en zat niet op zijn plek bij de RIBW. Dat dat moest veranderen, daarover was iedereen het eens. Toch veranderde er niets.

Het onderzoek concludeert dat RIBW en Pro Persona goed samenwerkten. En dat is opmerkelijk, want het lijkt erop dat er vooral veel onduidelijk is geweest tussen de partijen die bij Robert betrokken waren. Over de rolverdeling bijvoorbeeld, maar ook over het actieplan voor wanneer het fout ging. En fout ging het die avond.

Crisisplek

Aan Roberts situatie veranderde weinig tot die bewuste woensdag, 19 februari. Die dag gooide hij zijn raam in en trok zijn meubels om. Het ging niet meer. Een psychiater van Pro Persona oordeelde hetzelfde, later op de middag. Robert was te verward om bij de RIBW middenin een woonwijk te blijven en moest opgenomen worden op een crisisplek.

Maar Robert verhuisde niet die avond. "Er was op dat moment geen plek bij de crisisdienst in Wageningen", zegt advocaat van de familie, Richard Korver. "In Ede was wel plaats." Toch besloot men een nachtje te wachten.

Dat bleek fatale gevolgen te hebben. Robert overleed die avond. Als hij die middag al naar een crisisplek was gegaan, had dit incident niet plaatsgevonden, constateren de onderzoekers. Wat ook bijdroeg aan het drama: de politie kwam die avond pas na meerdere telefoontjes en een half uur opdagen.

Ouders geschokt

"Er zijn forse fouten gemaakt door de meerdere instanties", zegt advocaat Korver op basis van het onderzoek. Roberts ouders zijn 'ontzettend gefrustreerd' dat niemand naar hen heeft geluisterd in aanloop naar het incident, zegt hij. "Ze hebben overal aan de bel getrokken. Er is niemand geweest die de moeite heeft genomen te luisteren."

Terwijl de familie wacht op de laatste twee onderzoeken, die van de politie en het OM, gaan de gemeente en zorginstanties aan de slag met de aanbevelingen.

Reacties gemeente en zorginstanties

Wethouder Leo Bosland: "Het dodelijke incident is en blijft zeer pijnlijk voor de familieleden, de andere cliënten op de Morel, de betrokken hulpverleners en de omwonenden." Bosland hoopt dat dit onderzoek bijdraagt 'aan het voorkomen van vergelijkbare toekomstige tragische incidenten'.

Bestuurder RIBW Arnhem & Veluwe Vallei, Hillegonde van den Berg, noemt het gebeurde 'vreselijk voor betrokkene en nabestaanden'. "Deze situatie is helaas onomkeerbaar. Wat we kunnen doen, en waarvoor we grote verantwoordelijkheid voelen, is aan de slag gaan met de aanbevelingen(...)."

Zowel de gemeente als de betrokken zorginstellingen nemen de aanbevelingen van het rapport ter harte.

Zie ook: Familie omgekomen ggz-cliënt heeft na 10 maanden nog geen antwoorden

💬 WhatsApp ons!
Heb jij een tip of opmerking voor de redactie? Stuur ons een bericht op 06 - 220 543 52 of stuur een mail: omroep@gld.nl!
Meer over dit onderwerp:
DE DOOD VAN ROBERT WAGENINGEN
Deel dit artikel: