Meldkamer maakte fout na fout bij drama GGZ-patiënt Robert, blijkt uit reconstructie

WAGENINGEN - In de meldkamer werd fout na fout gemaakt op de avond dat de 27-jarige verwarde zorgcliënt Robert overleed. Dat blijkt uit een reconstructie van de politie die Omroep Gelderland na aandringen in handen kreeg. De meldkamer lijkt vooringenomen over verwarde personen, maakte valse beloften en meermaals de verkeerde keuze. Liefst vijf telefoontjes in 31 minuten waren er voor nodig om toch een politiewagen naar zorginstelling RIBW in Wageningen te krijgen.

Het is 20:03 als er een melding bij de 112-meldkamer binnenkomt. Het is een zorgmedewerker van de RIBW. 'Voor mijn veiligheid en voor de veiligheid van mijn collega's en mede-cliënten moet ik wat doen', zegt hij tegen de centralist.

Hij praat kalm. 'De dreigende situatie is dat de patiënt extreem agressief is en dat ik hem niet onder controle krijg.' En dan: 'Extreem gevaarlijk zou ik het eigenlijk wel noemen.'

Het is woensdagavond 19 februari. Die avond zal cliënt Robert overlijden. Hoe dat kon gebeuren is nog onduidelijk. Wel blijkt uit de reconstructie van de politie dat het flink misgaat in de meldkamer. Een politiewagen komt pas na 31 minuten. 

'U zult het zelf moeten oplossen'

Het eerste gesprek tussen de meldkamer en de RIBW-medewerker gaat verder: 'En, eh, bent u alleen?', vraagt de centralist. Begeleider: 'Ik ben samen met een collega.' Centralist: 'En u krijgt hem samen niet onder controle?' Begeleider: 'Nee. We krijgen hem niet onder controle.'

Zie ook: Vader slachtoffer Wageningen 'belde wel 24 keer tevergeefs naar de instelling'

De kamer van cliënt Robert kan niet op slot, vertelt de medewerker. Hij verbouwt zijn kamer op dat moment, maar zit er nog wel in. De centralist geeft aan dat zij daar niets aan kunnen doen. 'Dat zult u even zelf moeten oplossen met uw collega's.'

Er zijn afspraken met de politie, sputtert de medewerker tegen. Als wij bellen, moet er redelijk snel iemand naar deze locatie komen, zegt hij. 'We komen sowieso en dan gaan wij even kijken hoe snel we kunnen komen', zegt de centralist voor ze ophangt. 

Onderzoeksjournalist Jenda Terpstra vertelde op radio wat er nog meer gebeurde. Beluister het fragment hier. De tekst gaat daaronder verder. 

Van prio 2 naar 5: wachten tot het escaleert 

De centralist overlegt met collega's. Hoeveel spoed moet hierachter? Ze vergeet te melden dat er afspraken zijn met de instelling: 'bij melding twee voertuigen sturen', staat er duidelijk in die afspraken. Ook vergeet ze haar belofte om sowieso een wagen te sturen. 

Prio 2, wil ze de melding geven, gebruikelijk bij overlast of hulpverlening aan personen. Binnen 30 minuten moet de politie ter plaatse zijn. Niet prio 1: levensbedreigende situaties. Maar na overleg met collega's krijgt de melding 'prio 5': de melding blijft bestaan, maar er gebeurt niets mee. De melding staat er 'ter info' of 'voor het geval dat'.

Waarom die keuze? Omdat de cliënt nog op zijn kamer is, blijkt uit de reconstructie. 'Wij wachten tot hij buiten de kamer agressief wordt voor we inzetten', is te lezen in het meldingenoverzicht.

Weer telefoon 

De telefoon gaat weer bij 112. Een buurtbewoonster van twee huizen verderop. Dat er geschreeuw is bij de RIBW dat zij helemaal kan horen. 'We gaan wel even kijken', zegt een medewerker. Prio 3 krijgt dit telefoontje. Maar ook die belofte wordt niet nagekomen. 

Kort na dat tweede telefoontje worden de beschikbare wagens naar een heterdaad inbraak gestuurd. De mensen die daarna bellen krijgen te horen dat er geen voertuigen beschikbaar zijn.

Onhoudbaar

Om 20:27 uur belt de RIBW-medewerker voor de tweede keer. Dit keer neemt een andere centralist op. In het systeem staat niet dat eerder is beloofd een wagen te sturen. En op dat moment zijn alle wagens bij de inbraak. 

In totaal komen er vijf meldingen bij 112 binnen in 31 minuten. Het zijn telefoontjes van zowel begeleiders in nood als van bezorgde omwonenden. Na 32 minuten, als vanuit het RIBW voor de derde keer wordt gebeld, wordt prioriteit 1 gegeven aan de melding. De situatie is inmiddels onhoudbaar. Binnen vijf minuten is daarna politie ter plaatse. Maar Robert overlijdt. 

Vooringenomen en 'irritatie' over verwarde personen

Uit de reconstructie blijkt dat er meer aan de hand is in de meldkamer dan de verkeerde 'prio' geven aan het incident. 

'Ja, ik zag dat paarse vlakje en heb vluchtig gelezen', zegt de centralist later over de afspraken die gemaakt zijn met de instelling. Die 'afspraak op locatie' (AOL), met daarin het verzoek twee auto's te sturen, lijkt geen rol te spelen in haar afweging.  

Het lijkt erop alsof de centralisten 'vooringenomen' waren over meldingen uit GGZ-instellingen, staat in de reconstructie. 'Als meldkamer krijgen we vaker van deze meldingen', zegt een centralist. 'Voor elke poep en scheet bellen ze soms de politie.' Er blijkt irritatie te bestaan over de hoeveelheid meldingen van verwarde personen. 

Schokkend detail 

Ook is niet helemaal duidelijk wat ze nou met al die verwarde personen moeten. Schokkend detail uit de reconstructie is dat alle betrokken meldkamermedewerkers niet op de hoogte zijn dat er afspraken waren over de samenwerking tussen de GGZ én de politie in geval van noodsituaties. Die afspraken zijn vastgelegd in een handreiking. Maar die kennen de medewerkers niet. 

De vraag die na de reconstructie overeind blijft, is waarom de RIBW niet opgeschaald heeft in de aanloop naar het incident. Het lijkt erop alsof er maar twee medewerkers op de locatie aanwezig waren, één medewerker per groep, net als normaal.

Maar volgens de handreiking had de instelling moeten opschalen als er zich een dreigende situatie kan voordoen. Twee dagen vóór de dood van Robert, maakte de wijkagent een 'Afspraak op Locatie', speciaal voor Robert. Juist omdat hij op dat moment erg 'onberekenbaar' was. Dit zal waarschijnlijk in de andere onderzoeken naar de instelling duidelijk worden. Die onderzoeken lopen nog.

Zie ook:

💬 WhatsApp ons!
Heb jij een tip of opmerking voor de redactie? Stuur ons een bericht op 06 - 220 543 52 of stuur een mail: omroep@gld.nl!
Deel dit artikel: