5 vragen over het persoonsgebonden budget (pgb)

De regelgeving rondom pgb's is ingewikkeld. Daarom: vijf vragen en antwoorden.

1. Wat is een persoonsgebonden budget?
2. Wie komt voor een pgb in aanmerking?
3. Wie bepaalt wie een pgb krijgt?
4. Wie controleert of het pgb juist is besteed?
5. Wat is het derdenbeding?

1. Wat is een persoonsgebonden budget?

Met een persoonsgebonden budget kan iemand die zorg nodig heeft zelf kiezen wie er zorg verleent. Het kan hierbij gaan om bijvoorbeeld verpleging, verzorging, begeleiding, huishoudelijke hulp en 24-uurszorg zoals beschermd wonen.

Als cliënt maak je afspraken met de zorgverlener wanneer, waar, hoe vaak en op welke manier er zorg wordt verleend. Om een pgb te kunnen krijgen, moet je aan een aantal eisen voldoen. Een gemeente, zorgkantoor of zorgverzekeraar verstrekt het pgb aan een cliënt. Ieder stelt hier eigen eisen aan.    

Zorg in natura

Je kunt ook zorg krijgen zonder pgb. Dat heet zorg in natura. Dan ben je aangewezen op de zorgbedrijven waar een gemeente, zorgkantoor of zorgverzekeraar een contract mee heeft en van de afspraken die deze partijen met een zorgaanbieder hebben gemaakt.
  
Bij een pgb ben je als budgethouder verantwoordelijk voor een juiste besteding van de zorggelden. Bij zorg in natura ligt de verantwoordelijkheid bij de gemeente, het zorgkantoor of de zorgverzekeraar.

2. Wie komt er voor een pgb in aanmerking?

Een pgb kun je aanvragen op basis van de Jeugdwet, de Wet Langdurige Zorg, de Wet maatschappelijke ondersteuning en de zorgverzekeringswet. Onderstaand de uitleg zoals beschreven op de website van de belangenvereniging voor pgb-houders Per Saldo.

WLZ: 

De Wet Langdurige Zorg is per 1 januari 2015 ingevoerd en vervangt de Algemene wet bijzondere ziektekosten (Awbz). Je krijgt hulp via de WLZ als je je leven lang 7 x 24 uur toezicht nodig hebt of zorg in de nabijheid. Het gaat hierbij om een verstandelijke, lichamelijke, zintuiglijke of geriatrische beperking. Het Centrum indicatiestelling zorg (CIZ) doet de indicatie, het zorgkantoor regelt de toekenning.

Wmo:

In de Wet maatschappelijke ondersteuning is het wettelijk recht op zorg vervangen door zorgplicht. Dit betekent dat iemand niet automatisch zorg hoeft te krijgen. De gemeente beslist of en welke hulp je nodig hebt. Dit kan een maatwerkvoorziening zijn, toegepast op de persoon. Alleen met een maatwerkvoorziening kun je een pgb aanvragen.
  
Het gaat hierbij om hulp zoals begeleiding in het dagelijks leven, beschermd wonen, huishoudelijke hulp, dagbesteding of logeeropvang, maar ook bijvoorbeeld voor woningaanpassing, een aangepaste vervoersvoorziening of een rolstoel
  
Je kunt kiezen tussen zorg in natura (bedrijf dat contract heeft met de gemeente) of een pgb (zelf een zorgverlener contracteren). De gemeente kan een verzoek voor een pgb niet zomaar weigeren. Als je aan de voorwaarden voldoet, heb je recht op een pgb.

Jeugdwet:

Je kunt als ouders of verzorgers een zorgaanvraag doen bij de gemeente. De Jeugdwet is er voor jongeren met allerlei soorten beperkingen: psychisch, verstandelijk, lichamelijk, auditief en/of visueel. Voor opvoed- of opgroeiondersteuning kun je hulp krijgen van zorgbedrijven die een contract hebben met de gemeente. Een pgb is mogelijk voor persoonlijke verzorging, begeleiding, logeeropvang/kortdurend verblijf.
  
De gemeente beslist of en welke hulp een kind nodig heeft.

Zorgverzekeringswet (zvw):

Zorg vanuit de zorgverzekeringswet krijg je via de zorgverzekeraar als je een lichamelijk beperking of chronische ziekte hebt en langdurig, langer dan een jaar, zorg nodig hebt.  
Voor wie:
-Kinderen met een intensieve zorgvraag
-Kinderen en volwassenen die medisch specialistische verpleging (MSVT) nodig hebben
-Kinderen die persoonlijke verzorging nodig hebben in verband met geneeskundige verzorging vanwege een medische aandoening
Let op: in alle  overige gevallen valt persoonlijke verzorging voor kinderen onder de Jeugdwet
-Volwassenen en kinderen die langer dan een jaar verpleging en/of verzorging nodig hebben
-Palliatieve zorg in de laatste levensfase, met een levensverwachting van minder dan drie maanden
  
Pgb-declaraties via de zorgverzekeraar lopen niet via de Sociale Verzekeringsbank. Deze declaraties worden ingediend bij de zorgverzekeraar en de cliënt betaalt zelf de zorgverlener. Op verzoek kan er wel gebruik worden gemaakt van de diensten van de SVB.
  
Meer weten? www.pgb.nl

3. Wie bepaalt wie een pgb krijgt?

De gemeente, het zorgkantoor, of de zorgverzekeraar bepalen of iemand een pgb krijgt. De afgelopen jaren worden de instanties kritischer wie er wel een geen pgb krijgt. Als je een pgb aanvraagt, volgt bij het zorgkantoor een zogenoemd 'bewust keuzegesprek' waarbij wordt gekeken of iemand in staat is om zelf een pgb te beheren. VGZ: 'Bij nieuwe cliënten geven we geen pgb meer als een cliënt dit niet zelf kan en als deze persoon ook niemand in zijn omgeving heeft die dit voor hem of haar kan doen.' De gemeente Nijmegen gaat onderzoek doen om te kijken of het mogelijk is om kwetsbare cliënten die hun pgb niet zelf kunnen beheren te kunnen weigeren.
  
Hoeveel pgb iemand krijgt, bepaalt de gemeente veelal via sociale wijkteams. Het zorgkantoor schakelt het Centrum indicatiestelling zorg hiervoor in. De wijkverpleegkundige geeft advies aan de zorgverzekeraars over de hoogte van het pgb via de zorgverzekeringswet. 

Bij het bepalen van de hoogte van een pgb wordt er naar zorgprofielen/zorgzwaartepakketten gekeken. Daar hangen bepaalde tarieven aan vast. Hoe meer hulp je nodig hebt, hoe hoger je pgb.

4. Wie controleert of het pgb juist is besteed?

Controle SVB:

Voorheen werden pgb's overgemaakt op de rekening van een cliënt. Deze maakte zelf het geld over aan de zorgverlener. En werd achteraf gecontroleerd of het budget juist was besteed. Omdat dit een fraudegevoelig systeem was, keert sinds 2015 de Sociale Verzekeringsbank de pgb's uit aan de zorgverleners.  

De SVB controleert vooraf de zorgovereenkomst en de toekenningsbeschikking van de gemeente of het zorgkantoor. Deze moeten met elkaar overeenkomen. Of de zorg ook daadwerkelijk geleverd is, daar gaat de SVB niet over. 
  
Afspraken over de inhoud van de zorg worden gecontroleerd door de verstrekker: gemeenten, zorgkantoren en zorgverzekeraars. Een standaard maandbedrag in rekening brengen, kan alleen als de uren zorg die geleverd worden elke maand gelijk zijn. Als deze wisselen, kan dat niet.
  
Als er per uur gedeclareerd wordt, kan de declaratie alleen ingediend worden als de budgethouder hiervoor heeft getekend. Als een budgethouder een wettelijke vertegenwoordiger heeft zoals een bewindvoerder, dan kan diegene namens de budgethouder ondertekenen.'
  
Uit eerder onderzoek van Omroep Gelderland blijkt dat bewindvoerders de geleverde zorg niet controleren. En dat bewindvoerders bedreigd worden door malafide zorgverleners. Lees hier meer.

Controle gemeenten:

Gemeenten zijn verantwoordelijk voor de toezicht op de geboden zorg die via de Wet maatschappelijke ondersteuning (Wmo) geboden wordt. Elke gemeente mag zelf bepalen hoe dit toezicht wordt ingericht. In Gelderland hebben de meeste Gelderse gemeenten dit toezicht uitbesteed aan de GGD's. Sommige gemeenten hebben eigen toezichthouders of besteden dit aan een ander bedrijf uit.

Controle zorgkantoren:

Onlangs trok de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) aan de bel, omdat zorgkantoren te weinig mogelijkheden hebben om fraude door zorgaanbieders met persoonsgebonden budgetten (pgb's) aan te pakken. 

‘Eén van de problemen is dat het zorgkantoor niet zomaar inzage kan krijgen in de administratie van een zorgaanbieder. Dit om de vertrouwelijkheid van (medische) gegevens die de budgethouder en de zorgverlener uitwisselen te beschermen. Hoe ernstiger de aanwijzingen van misbruik zijn, des te dieper mag een zorgkantoor inzage krijgen. Dat betekent dat het voor een zorgkantoor soms lastig is om fraude door een zorgaanbieder te bewijzen, omdat zij ernstige aanwijzingen moeten hebben voor diepgravend onderzoek (zoals de inzage in facturen)’, aldus de woordvoerder van de NZa.

Wat kunnen zorgkantoren wel doen?

Om te controleren of de zorg geleverd is, doen zorgkantoren huisbezoeken bij cliënten. Hierbij wordt navraag gedaan hoe vaak welke zorg is geleverd en of cliënten tevreden zijn over de zorg. Ook beoordelen zorgkantoren of het budget verantwoord en doelmatig besteed wordt. Zorgkantoor VGZ erkent dat er relatief vaak een directeur en/of begeleider van de zorgaanbieder bij dit gesprek zit.

Hoe krijg je dan een eerlijk beeld van de situatie?

VGZ: 'Ja, dat is lastig. Wij kunnen een directeur bij een gesprek niet weigeren. We geven aan dat we niet willen dat deze aanwezig is. Maar als ze dan niet komen dan hoor je niets meer van een cliënt en dat willen we ook niet.'
  
Voor cliënten die de zwaarste zorg krijgen, is een gewaarborgde hulp verplicht. Deze helpt bij de administratie van het  pgb, bij het kiezen van geschikte zorgverleners en deze moet de kwaliteit van de zorg nauwlettend in de gaten houden. Dit kan iemand uit de omgeving van de cliënt zijn, een familielid of een bekende.    
  
Ook als een cliënt een bewindvoerder of mentor heeft, moet er een verklaring gewaarborgde hulp komen. 'Want een bewindvoerder is alleen verantwoordelijk voor de financiën, maar niet voor de inhoud van de zorg. En een mentor is verantwoordelijk voor de inhoud van de zorg, maar niet voor de financiën. Er moet voor het zorgkantoor één verantwoordelijke zijn: de gewaarborgde hulp', stelt zorgkantoor Menzis.  
   

Controle Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd:

Binnen de inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ, voorheen IGZ) is een team werkzaam dat zich richt op meldingen die mogelijk met fraude te maken hebben. Daarbij wordt zo nodig ook samengewerkt met andere toezichthouders, soms via het Informatieknooppunt Zorgfraude (IKZ).  

‘De IGJ richt zich op de kwaliteit van zorg, maar bij fraudegerelateerde meldingen is het voor ons ook de vraag of de zorg die de cliënt ontvangt wel past bij de zorgvraag. Want als een cliënt niet de zorg ontvangt die nodig is, dan kan dat leiden tot gezondheidsschade, terwijl derden zich mogelijk verrijken aan de gelden die bestemd zijn voor de zorgverlening.  Als dat zo is, dan neemt de IGJ maatregelen. Dat kan betekenen dat een zorgaanbieder snel verbetermaatregelen moet nemen, een aanwijzing, bevel of last onder dwangsom krijgt en/of strafrechtelijke vervolgd wordt’, aldus de woordvoerder van de IGJ.

Uit onderzoek van Omroep Gelderland blijkt dat de inspectie zorgaanbieders vaak meerdere kansen geven, waardoor het lang kan duren voordat er echt maatregelen worden genomen. In het geval van Rigter waren er in januari 2016 veel tekortkomingen. Bij meerdere inspecties bleek dat de zorg risicovol was, maar de zorgaanbieder mocht desondanks nog jaren doorgaan.

5. Wat is het derdenbeding?

Als je een pgb krijgt, ben je als cliënt zelf volledig verantwoordelijk voor de besteding van het geld. Als het pgb niet op de juiste manier verantwoord wordt, kan de gemeente, het zorgkantoor of de zorgverzekeraar deze kosten op de pgb-houder verhalen. Het kan hierbij gaan om tienduizenden euro's per persoon. Ook als een zorgaanbieder fraudeert, blijf je als cliënt verantwoordelijk voor het uitgegeven zorggeld en moet je voor de kosten opdraaien.
  
Op 7 december 2015 heeft staatssecretaris Van Rijn een regeling in het leven geroepen die het toch mogelijk maakt om de frauderende zorgverlener aan te pakken. Zorgkantoren en colleges van burgemeesters en wethouders kunnen op die manier de kosten verhalen op de zorgverlener. Zij zullen aan moeten tonen of de zorgverlener fraude heeft gepleegd en of de budgethouder te goeder trouw is geweest. Dat is één van de redenen waarom de NZa vindt dat zorgkantoren meer mogelijkheden moeten kunnen krijgen om fraude te kunnen bewijzen.
  
Het zogenoemde derdenbeding is 1 april 2017 ingegaan. In de modelovereenkomsten van de SVB moet deze regeling verplicht vermeld zijn. De oude zorgovereenkomsten met een instelling dienen allemaal voor 1 januari 2019 te zijn herzien door nieuwe modelovereenkomsten.


 

 
Deel dit artikel: